כל הספרות כולל ספרת ביקורת

ספרות בלבד בבקשה

[מקום שמור לאגף/מחלקה]

אבקש לשלם לי החזר הוצאות עבור הרכב הזה:

ההוצאות עליהן אבקש לקבל החזר הן (חובה) שדה חובה
 
  • ידוע לי כי לא אקבל החזר הוצאות אם לא אגיש את מסמכי הרכב במלואם ומיד עם חידושם.
  • ידוע לי כי עלי לדווח מיד למשאבי אנוש אם הרכב שלי נמכר / נגנב / יצא מכלל שימוש, .
    הצהרה להחזר הוצאות רכב
אני החתום/מה מטה מצהיר/ה בזה: 
1.
החזר הוצאות לבן/בת הזוג (חובה) שדה חובה

2. אני מצהיר/ה כי במסגרת רמת הניידות שאושרה לי אבצע את כל הנסיעות שאהיה חייב לבצע במסגרת תפקידי, ברכבי הפרטי או באמצעי תחבורה אחר.
3. מוסכם עלי שמכסת הניידות שנקבעה לי היא לפי צרכי העבודה והיא עשויה להשתנות בהתאם לצרכים ולפי שיקול דעת ההנהלה.
4. הרכב הוא בבעלותי המלאה או בבעלות בן/בת זוגי ועומד לרשותי לשימוש לצרכי העבודה.
5. הרכב אינו משמש כל אדם אחר לצרכי עבודתו ואין הוצאות רכב זה מוגשות לפקיד השומה.
6. הנני בעל/ת  

מצהיר/ה בזאת כי רשיון הנהיגה שלי 
 

האם היתה לך שלילת רשיון ? (חובה) שדה חובה


הנני מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים האמורים לעיל הינם נכונים. במידה שיחול שינוי בכל אחד מהפרטים, הנני מתחייב לדווח על כך למשאבי אנוש במיידי.


מצורפים:
 


אבקש לבצע את ההחזר (חובה) שדה חובה
Browser not supported